メールでのご応募・
お問い合わせ

お問い合わせ内容によっては、回答にお時間をいただく場合がございます。
予約のキャンセルや変更、診療内容や治療に関するご相談、
患者さまに関する情報につきましてはお受けしておりません。
(このフォームから送信いただきましても、返信できませんのでご注意ください。)
送信いただくと自動返信にて当院よりメールをお送りします。

ご入力いただいた内容をご確認の上、「送信する」ボタンを押してください。

メールが届かない場合は、ご入力いただいたメールアドレスが、誤っている可能性もございますのでご確認をお願いします。
携帯電話等で迷惑メール設定をされている方は、確認メールが受信されますよう【@hirayama-hospital.or.jp】の登録をお願いします。
ドメイン登録の設定をされていない場合、確認メールが届かないことがあります。

  1. 入力
  2. 確認
  3. 完了
  1. 入力
  2. 確認
  3. 完了
  1. 入力
  2. 確認
  3. 完了
お問い合わせ項目必須
お問い合わせ内容必須
お名前必須
フリガナ必須
メールアドレス必須
お電話番号必須
住所任意

郵便番号

都道府県
市区町村
町名番地等
建物名
添付資料・履歴書など任意 ×

(Excel,word,PDF)15MBまで

個人情報保護方針をご確認の上、
「同意する」にチェックをしてから「入力内容の確認」ボタンを押してください